开窗治疗颌骨囊性病变的临床思虑与循证

>2019-05-16 10:05  来源:口腔疾病防治
作者:陶谦 兰天俊 阅读量:747

    颌骨囊性病变是指临床和影像表示为囊性改变的一类疾病,包含颌骨囊肿和囊性良性肿瘤,是口腔颌面部常见疾病。传统治疗办法以手术为主,包含刮除术和部分颌骨切除术等。至于大型颌骨囊性病变,往往必要切除大部分颌骨。外科手术形成的生理功效损害和面部畸形等不良并发症,严重影响患者的身心健康和生活品德。开窗治疗颌骨囊肿已有过百年的历史,早期称为袋形术(marsupialization)或减压术(decompression),也称为PartschⅠ型手术。

    1961年Seldin等报导开窗治疗颌骨囊性病变效果优越。上世纪90年月以来,跟着临床及病理医师对颌骨囊肿和肿瘤病变认识的赓续深入,开窗治疗颌骨囊性病变有禄竦每粗和应用。廖小宜(1990年,22例)、Brondum(1991年,12例)、Marker(1996年,23例)、曹锐(2012年,15例)、Gao(2014,32例)等多位医师接踵报导了开窗治疗的104例颌骨囊性病变患者,此中103例(99.04%)囊腔见显著缩小,获得优越临床疗效。鉴于明白的治疗效果和创伤小、操纵简略等优点,开窗治疗颌骨囊性病变逐渐被国内外临床医师所接受并履小>」芸窗治疗颌骨囊性病变具有确切有用和便利易行等显著优点,但也存在一些局限和不敷。

    开窗治疗颌骨囊性病变一方面顺应了“口腔颌面功效性外科”的主流治评砟,可以或许或许保留颌面部外形和颌骨功效;另外一方面,对付囊性颌骨良性肿瘤,残留大部分肿瘤构造,这与“肿瘤无瘤原则”相矛盾抵触。别的,因为开窗治疗颌骨囊性病变的诊疗尺度尚未获得共识,无相干指南,临床实践中不行防止地存在顺应证控制不合适、操纵不尺度等现象,导致治疗无效甚至失败。本文结合笔者团队的临床实践,复习比年来的相干文献,参考2017版WHO牙源性肿瘤的新分类,对开窗治疗颌骨囊性病变的临床应用述评。

    1.开窗治疗颌骨囊性病变的机制

    囊性病变导致颌骨破坏和接收的可能机制包含:①囊腔内囊液的高渗透压持续压迫周围骨构造,引起骨接收;②囊性病变的上皮细胞增生导致囊壁扩大,并突入到周围骨构造中;③分泌物中一些成分,如RANKL颠末过程与RANK特异性结合增进破骨细胞的分化,增强破骨细胞活气,白介素1(interleukin1,IL1)和肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor alpha,TNFα)可以或许或许诱导炎症发生,上调巨噬细胞的功效,增进破骨细胞的构成,白介素6(interleukin 6,IL6)等介入牙源性囊性病损骨接收也有报导。

    对颌骨囊性病变停止开窗后,①囊腔与外界相通,内外的渗透压相同,一定程度上解除病变进一步扩大的压力;②开窗冲洗和实时引流出囊内分泌物,使囊内微环境发生变更,囊壁细胞的状况及功效发生了变更,上皮增生的活气低落,囊壁厚度变厚;③白介素1等细胞因子的表达显著低落;④囊内高压消失后,囊壁细胞分泌一些成骨因子,如骨掩护素(osteoprotegerin,OPG),增进周围新骨构成,囊腔缩小。这些因素都可能导致开窗后颌骨囊性病变逐渐缩小,被认为是开窗治疗囊性病变的基本原理。

    2.开窗治疗颌骨囊性病变的科学性

    临床循证表明,开窗治疗颌骨囊性变临床实践证实有用。但是对付囊性颌骨良性肿瘤来说,开窗术只切除一部分病灶而保留大部分瘤体,违背了肿瘤治疗的“无瘤原则”。对付这个矛盾,从辩证的角度来阐发,一方面,“无瘤”是肿瘤外科手术治疗遵守的原则,具有普遍性,发生在颌骨的囊性良性肿瘤则,因部位、病理特色和临床表示的分歧而具有分外性,治疗肿瘤病灶的同时还要重点顾及患者的外形和功效等,开窗治疗颌骨囊性变把肿瘤治疗的普遍原则与颌骨囊性变治疗的详细实际相结合,是具有口腔颌面外科特色的“共性化治疗”计划;另外一方面,颌骨囊性变多起从牙源性上皮,两者在一定条件下存在互相转化的可能,开窗术可以或许或许为囊性变转化为正常上皮转化供给条件。别的,WHO提出的“肿瘤是一种慢性病”概念,肿瘤治疗有多种手腕可供抉择,是一个长期和综合序列治疗的过程,这也为开窗治疗颌骨囊性变供给了科学根据。

    3.开窗治疗颌骨囊性病变的微创性

    比年来的口腔颌面功效性外科在临床治疗理念上提出以尽量保留和规复口腔颌面部构造器官的状态和功效,提高患者的生活品德为重要偏向。颌骨发生的囊性病变睁开到一定程度保苹颌骨并构成颜面部肿胀,外科切除手术常常导致颜面部美观改变,引起语言、咀嚼、面部表情等功效损害,尽管睁开起很多的修复与重建手腕以规复患者的外形,但对规复生理功效的效果仍差强人意。别的手术带来的创伤痛苦和经济负担也不容忽视。开窗术属于保守性颌面功效外科的领域,颠末过程持续引流和冲洗引导患者颌骨的自我修复和改建,可以或许很好地保留患者的颌骨功效和外形,也顺应了微创的理念。

    4.治疗颌骨囊性病变的可行性

    高低颌骨位于口腔颌面部,地位较为表浅,开窗术操纵简略,伤口较小,多可在口腔门诊、局部麻醉下实现,而且术后冲洗便利,患者居家可。别的,颌骨的血供丰富,抗感染能力强,继发感染的机遇不大。这些特有优势都有利开窗治疗颌骨囊性病变的临床应用。加倍重要的是,在制定和抉择治疗计划时,除了开窗术的创伤小、用度低,便利易行等优点外,越来越多颌骨囊性病变患者更看重对颜面部功效和外形的保留,乐意接受或尝试开窗治疗。

    5.开窗治疗颌骨囊性病变的顺应证和禁忌证

    任何事物都有两面性,开窗治疗颌骨良性囊性病变不行防止地存在缺点和局限性,如治疗光阴长、必要屡次复诊和有复发可能等等。必需指出的是并不是统统颌骨囊性病变均得当开窗治疗,如有学者对17名颌骨囊肿患者停止开窗治疗,术后有1名患者出现复发;2002年Nakamura报导开窗治疗24例牙源性角化囊肿患者的28处病灶中出现6处复发。开窗治疗无效或许失败可能导致病情的睁开,所以根据临床诊断及病理活检结果抉择开窗术的顺应证尤为重要。根据2017年WHO牙源性肿瘤新分类,笔者对开窗治疗颌骨囊性病变的顺应证归纳如下。

    5.1顺应证

    ①弘大型炎症性囊肿;②以含牙囊肿、牙源性角化囊肿和牙源性钙化囊肿为常见的发育性囊肿。此中牙源性角化囊肿和牙源性钙化囊肿在新分类中获得从新定义和定名,意味着牙源性角化囊肿的治疗不必要激进的根治性手术;③单囊性成釉细胞瘤是成釉细胞瘤囊桓鲅切停临床和X线表示为单囊性的颌骨改变,囊腔衬里上皮表示为成釉细胞瘤样改变。临床特色包含发病年纪小、复发率低和侵袭能力偏弱等,如Park等报导了5例单囊性成釉细胞瘤经开窗治疗后病灶规模缩小。

    5.2相对顺应证

    ①多囊型成釉细胞瘤,旧版WHO牙源性肿瘤分类中多囊型和促结缔构造天生型在2017版新分类中被归并称为成釉细胞瘤;②归并囊肿构成的牙瘤,也称囊性牙瘤,包含旧版WHO牙源性肿瘤分类中的组合型、混合型牙瘤和成釉细胞纤维牙本质瘤和成釉细胞纤维牙瘤等,后两者病灶中的发育不良硬构造最终演变为成熟牙本质或釉质,因此在2017WHO牙源性肿瘤新分类中建议归为分歧发育程度的牙瘤。

    5.3禁忌证

    ①牙源性纤维瘤、黏液瘤等实性型颌骨良性肿瘤;②实性和囊性共存的成釉细胞瘤、牙骨质骨化纤维瘤等);③颌骨中央性血管瘤和动脉瘤样骨囊肿等;④囊性或实性的恶性肿瘤。

    6.开窗治疗颌骨囊性病变的疗效评估

    开窗治疗颌骨囊性病变的疗效评估多以6~18个月为一个观察周期,全景片观察和评估颌骨囊性病变的规模变更是最常用的办法;另外,三维体积和骨密度等都对追踪判断治疗效果有一定的参考价值。笔者根据临床检查、影像学改变等将开窗效果分为3种:①有用:病灶周围重生骨质构成,囊腔缩小,可持续治疗和观察;②无效:病变规模没有变更,建议改行局部切除术;③失败:病变界限消失或不清,病灶规模扩大或许打破周围骨皮质等,这类患者应实时外科术切除,必要时共同修复重建手腕规复外形和功效。

    失败原因可能包含:①顺应证控制不当;②开窗操纵不尺度;③患者依从性不好。

    7.开窗治疗颌骨囊性病变的循证注意事项

    7.1儿童青少年颌骨囊性病变的开窗

    儿童青少年的颌骨处于生长阶段,颌骨囊性病变常常累及未萌恒牙,贸然行刮除术或许部分截骨术,可能阻向⒐正常生长,导致恒牙缺失甚至颌面部畸形,故常采取保守治疗,先行开窗治疗,观察病变规模变更趋向和恒牙萌出环境,根据详细环境制定后期治疗计划。但儿童青少年的依从性较差,必要充足与家长停止相同,共同术后冲洗和定期复诊。

    7.2开窗口地位的抉择

    因为开窗术后每日需对囊腔停止冲洗,尽量在颌骨颊侧低位停止开窗。一是便利引流,二为术中手术操纵视野清楚,别的术后制作橡胶塞或许放置引流管,对颌骨运动影响小。

    7.3病变累及牙的处理

    对付发生在病灶内和遭到病变影响的牙齿应差别看待。病灶内的功效牙多建议保留,部分可跟着骨质生长向移动直至萌出,分外是青少年患者,囊性病变常常累计恒牙,Qian等报导了11例患儿的15颗位于病灶内的恒牙,颠末开窗治疗后均胜利萌出,多生牙或畸形牙则可考虑开窗时拔除。对付病变受累牙,有研究表明开窗后牙髓活气会规复,故常规停止保留,不必要急于根管治疗,尽量保留牙髓活性,引导根周牙槽骨的再生,坚持牙槽嵴高度和宽度,利于颌骨骨量和位点保留。

    7.4囊肿塞的资料与制作

    应用囊肿塞可有用维持开窗口。多肿料被报导来制作囊肿塞,1996年Marker应用了一根聚乙烯小管来制作囊肿塞,之后的数十年里,自凝塑料、热凝树脂等资料接踵用于制作囊肿塞,有学者颠末过程螺钉将聚乙烯塑料小管固定在颌骨上,并与周围黏膜缝合在一路坚持开窗口。按笔者的经验应用硅橡胶印模资料制作囊肿塞,包含体部和翼部两部分。硅橡胶的可塑性,易于修整成得当的造型,没有自凝塑料的刺激气味,使得此类囊肿塞有更好的舒适度。囊肿塞体部与翼部的衔接处直径应该略大于开窗口的直径,在坚持开窗口的同时,可获得一定的固位力。翼部因为暴露于口腔内,体积不宜过大,前后径比开窗口直径长0.5 cm阁下即可。至于深入囊腔的体部,长度应以囊腔前后径的1/3至1/2为宜,防止因为长度不敷,影响疗效。

    7.5二期手术的必要性

    对开窗治疗后是否需停止根治手术尚无定论,一样平常认为二期手术的必要与否,重要取决于病理范例,成釉细胞瘤这类颌骨良性肿瘤,复发率高,局部侵袭性强,二次手术切除是必需的,二次手术时机一样平常建议待囊性病变充足缩小远离累及牙根与重要布局5mm阁下时履行;而含牙囊肿等发育性囊肿和根尖周囊肿等炎症性囊肿,颠末过程开窗减压,实践上囊壁可向正常黏膜转化,二期手术可能是不必要。Telles等观察到牙源性腔肿的衬里上皮颠末开窗治疗后,平均增厚了180%;Nakamura等在对24例牙源性腔肿患者的28处病灶行开窗治疗的过程中,发现5处颌骨病损完全消失;August等发现9例牙源性腔肿颠末开窗治疗后,上皮逐渐消失腔肿特性,移行为正常口腔上皮。在临床治疗过程中,笔者也发现存在一些囊性病变颠末开窗治疗后,可以或许或许完全治愈。

    7.6患者的依从性

    影响开窗疗效的因素很多,诸如年纪、病灶大小、病变性质和发病部位等等,这里分外指出的是开窗治疗的过程比较长,必要患者共同,包含定期冲洗,实时复诊等等,如许能力实时评估开窗效果,因此在计划和制定开窗治疗计划时,“患者依从性”应该是一个重要的考量偏向。人类的认识是一个赓续深入的辩证睁开过程,认识来自实践,又反过来指点和效劳实践。

    开窗治疗颌骨囊性病变恰是颠末过程对颌骨囊性病变的赓续认识而逐渐睁开和成熟起来的治疗手腕。颌骨囊性病变的治疗从片面夸大肿瘤特性和外科“无瘤”,忽略颌面部畸形等术后并发症对患者生活的影响,逐渐睁开成为辩证阐发和均衡“局部无瘤”与“全体疗效”之间的相干,两害相权取其轻的新理念。任何办法都有优点和缺点,现阶段开窗治疗颌骨囊性病变,保留了患者的颌面外面和颌骨功效,但是仍然存在复诊光阴长、缺乏同一临床指南和尺度化操纵和开窗有用性难以预测等成就。因此临床医师应该严厉节制治疗的顺应症,结合病变性质、地位和患者的小我环境停止考虑,抉择最佳治疗办法。

编辑: 陆美凤

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