根管准备感染节制之惑与解惑之道

>2019-05-16 10:05  来源:华西口腔医学杂志
作者:高原 张雨 周学东 黄定明 阅读量:1272

    牙髓及根尖周病是细菌感染牙髓及根尖周构造所引起,细菌可定植全体根管体系甚至超出根尖孔外。清除感染成为牙髓及根尖周病治疗中最中央的偏向。因为尚无研究表明根管内微生物可颠末过程某种办法完全去除,因此根管准备的偏向在于尽量地削减和节制感染,而非彻底消除感染。目前公认根管准备是根管内感染节制最关键的程序,而感染节剖根管体系解剖状况、根管感染程度、根管准备过程中的物理切削和清理措施等四大因素影响。本文旨在详细论述这些影响根管感染节制的因素,并提出相应的感染节制计谋,以助临床上更好地节制根管感染,增进构造愈合,提高根管治胜利率。

    1. 根管体系解剖状态

    根管及其细小分枝和发自髓室底至根分叉处的细小管道统称为根管体系,因此根管体系不只包含主根管,还包含侧副根管。已有大批研究表明,根管状态与弯曲度及侧副根管等分外根管解剖布局的存在会严重影响根管清理和消毒措施的停止,从而影响感染节制效果。根管横截面很少呈圆形,常呈治衷形、哑铃形、菜豆形、带形、沙漏形、C形等多种不规矩状态,这些非规矩状态区会在很大程度上限制物理切削和化学、超声等清理消毒的效果,加大感染节制的难度,遗留未准备区并藏匿细菌,往往是导致根管治疗失败的原因之一。

    同时,大多数根管的走向都不是直线的,一样平常存在分歧程度的弯曲,有时一个根管甚至存在多个部位和(或)多个偏向的弯曲,且无法颠末过程术前根尖片判断弯曲的三维信息,根管弯曲同样会限制物理、化学、超声等清创措施的停止,增长根管治疗难度,低落感染节制品格。同时,根管体系通常还存在副根管、根管侧支、根尖分歧、鳞状突起、管间吻合(如峡部)等多种分外解剖布局,这些布局因为地位隐蔽而狭小,有利于细菌生物膜躲避清理,无法颠末过程常规切削和冲洗有用去除,残存的感染微生物颠末过程侧副根管向牙周构造扩散,导致根管治剖О堋

    2. 根管感染程度

    细菌在根管体系中生计情势复杂,对感染节制效果影响很大。歧根管内细菌生计办法歧,重要取决于根管感染的程度。在非感染根管,细菌可能仅以游离办法存在;而在感染根管,细菌常见的存在情势不只呈游离态,还重要有生物膜。构成及布局复杂的生物膜常常慎密附着于根管壁甚至延长到根尖外,对冲洗液或其余抗菌剂(如抗生素、氢氧化钙等)的敏感性低而耐药性强,简略冲洗不能有用去除。而且,细菌可以或许侵入并定植于牙本质小管内200~1 500 μm深度,从而躲避清理。因此,抉择歧力度的感染节制措施前应该正确评估根管感染程度。

    一样平常来说,牙髓活性与根管感染状况及根管治疗胜利率密切相干,活髓牙根髓常存在活气,感染较轻,治疗胜利率相对较高;牙髓坏死和根尖周骨质发生接收的患牙,根管感染严重,根尖周病损与根尖存在细菌的可能性成正相干;髓腔暴露于口腔的患牙,因唾液中细菌的数目超过1×1010 CFU·mL-1,会极大加重根管内感染;有窦(瘘)道的患牙,常存在根尖外感染,表明根管内感染已连续到根尖外,导致感染节制的复杂化。本文参考第四版《牙体牙髓病学》、第五版《Endodontics:Principles and practice》并结合大批临床实践经验提出“根管感染分级”概念,将根管按初诊时的感染程度分为四级,级数越高,根管感染程度越严重,感染节制越艰难,即感染程度:Ⅳ级>Ⅲ级>Ⅱ级>Ⅰ级。

    应当指出的是,感染分级由根管自己的感染状况及程染龆ǎ级越高,感染越严重,细菌的生计办法可能更复杂,构成生物膜的可能性越高,细菌侵入牙本质小管深度增长的可能性更大,感染节制越艰难,在准备过程中必要更强更严厉的感染节制措施。

    3. 根管准备过程中的物理切削

    根管准备的局是清理和成形,成形可为冲洗与充填供给空间,清理可增强感染节制,二者相辅相成。准备过程因为包含机械切削,具有一定的清理效果,有助于感染节制。根管准备及消毒过程中,为实现感染节制偏向而停止的机械准备操纵称为成形手腕(或切削手腕,因为根管成形所发生的感染节制效果颠末过程切削实现),成形效果重要取决于扩锉号数、器械锥度及器械种类的抉择。根管成形的模范化由来已久,大多规定主尖锉需比初尖锉大2~3号,后来有学者开端意识到人为规定根尖准备大小的局限性与机械性,但仍未能将其同一化,因为不能单纯地将成形的物理偏向当作中央任务,成形只是实现感染节制偏向的途径和手腕之一。根管清理的结果具有不确定性基线很难坚持同等,尽管对付根管成形的模范化操纵指南形垂成,因为其结果具有确定性与可比性,且准持基线同等,因此仍被用作感染节制效果的重要评估偏向之一。

    3.1 根尖准备的直径大小

    根尖直径准备的大小取决于主尖锉号数。较小的根尖准备可削减准备失误,而较大的根尖准备能增强根管清理,削减细菌量,但增大削弱根尖布局的危险,可能导致侧穿及抗折机能低落。根尖大小及其准备技术的抉择争论已久,有学者建议主尖锉的抉择应取决于牙位,但即使在相同牙位主尖锉号数的抉择上仍未杀青共识。然而,根管准备夸大实现感染节制偏向,成形只是节制感染的手腕之一,而非最终的本质性偏向,故根尖准备直径的大小应取决于根管感染的程。

    不同品级的根管实现感染节制偏向的难度不一,例如,去龋未尽穿髓的下前牙根管属于Ⅱ级根管,感染节制偏向在于去除可能进入根管的少数浮游菌,容易实现,成形请求称心冲洗及充填需要即可;而伴根尖周暗影的再治疗后牙属于Ⅲ级根管,根管现感染甚至可能存在根尖外感染,需去除更厚的感染牙本质层,该根管的终末准备号数可能还会大于前者。因此,主尖锉号数(即根尖径)的抉择不应拘泥于牙位及初尖锉的径大小,而应该以感染节制偏向的实现为主,术前应正确评估感染品级,制定相应的感染节制计划后抉择合适的扩锉号数。只要能在节制感染的基础上成形根管,构成根尖止(基)点,该根尖孔径便是合适的。现感染的Ⅳ级根管可颠末过程“轻微过度”准备和成形和适当加大扩锉号数来增强感染节制。

    3.2 根管准备的锥度大小

    现有器械锥度从0.02到0.12不等,尚无证据表明何种锥染有最佳清理效果。必要指出的是,根管准备过程中分歧器械锥度抉择的动身点应该是根管感染节制的必要,它反映的是器械在某个长度上的横截面本大小,本质上仍属于“本缎浴概念,因此,准备中应将锥度和根尖本两个概念结合起来懂得,共同发挥器械的物理清创功效。部分研究显示,大锥度器械对根管中上段的清创效果更好,即使采取较小的根尖本,它也能因为随长度疾速增长的本妒迪对根管中上段的有釉墼勖清理。在感染较严重的Ⅲ、Ⅳ级根管可适当采取大锥度准备增强感染节制,但同时也要考虑到剩余牙体构造量,防止牙体抗折机能不敷、带状穿孔或侧穿等并发症。

    3.3 新型镍钛体系的应用

    传统机用镍钛锉与手工锉相比优势重要在于优越的平安性,能削减准备过程中多种并发症的发生,且在规矩状态根管的准备效力较高。然而,大多数根管状态不规矩和(或)存在峡部、鳞状突起等特别解剖布局,传统器械很难较好地清理这些地区。the Self-Adjusting File(SAF)、XP-endo finisher(XPF)、XP-endo Shaper(XPS)、TRUShape等多种新型镍钛体系的问世在一定程度上解决了该成就。

    SAF在外洋已有近10年的应用历史,它由无核中空的镍钛器械压缩而成,可调节顺应任何横断面的根管壁,共同pre-SAF可很好地清理与成形椭圆根管,特别在扁椭圆形根管。另外,SAF中空的补苡利于准备过程中连续冲洗根管,实时带走准备发生的碎屑,防止根管堵塞,并在根尖区的清理效果优于其余镍钛体系。XPF与XPS采纳特别镍钛合金MaxWire制作而成,拥有优越的状况记忆功效,在根管内体温条件下能频繁膨胀和收缩以清理和成形根管。XPF型号为25/0.00,根尖尺寸较小,无锥度,对根管牙本质壁切割影响最小,能更机动而平安地准备其余器的岩缘酱的根管解实区,还适用于去除根管内充填物(如牙胶尖、氢氧化钙、抗生素等)和提高冲洗液的冲洗效力。XPF与XPS适用规模极广,可在任何器械准备根管(至少#25)后作为清理根管难到达区的弥补手腕应用,如斯联用程序被称作结合技术,可削减各器械单独应用的缺点,提高成形和清理效力。

    4. 根管准备过程中清理措施

    根管准备及消毒过程中为实现感染节制偏向而停止的非机械准备操纵称为非切削手腕或清理措施,包含化学冲洗、超声与声波、激光等。

    4.1 化学冲洗

    化学冲洗对感染节制至关重要,丰富的冲洗可带走机械准备举动发生的碎屑,常用的冲洗液有次氯酸钠、氯己定、MTAD、QMix等。次氯酸钠是最常用的冲洗液,可机械性冲洗碎屑,溶解牙髓及坏死构造,具有一定的抗菌机能及润滑机能。然而,次氯酸钠需接触构造能力发挥感化,这可能会限制其对根管体的统统地区的消毒效果。QMix是一种较新的冲洗剂,它与6%次氯酸钠对根管内粪肠球菌细菌的杀灭效果相似,均强于1%或2%次氯酸钠溶液。

    影响冲洗效果最重要的因素是冲洗液的量,而非冲洗液的种类,因此与其在冲洗液的抉择洗蠓阎苷,不如增长冲洗液的应用量来增强根管清理和消毒效果。适当加热冲洗液能提高冲洗效力,超声、激光、部分新型镍钛刮蹭锉(如XPF、XPS)即能颠末过程提高根管内温度来增强冲洗液的冲洗效果,超声还能颠末过程增长次氯酸钠向根管壁的渗透深度增进清除牙本质小管内更深处的细菌。冲洗液在根管内的停留光阴也对消毒效果有影响,一样平常建议细菌暴露于冲洗液至少1 min并采纳间歇性屡次冲洗。

    4.2 超声与声波

    声波与超声都能在根管消毒和提高冲洗效力方面发挥重要的辅助和弥补感化,对器械无法到达的根管解剖部位有一定的清理效果。声波对根管消毒影响的研究较少,超声因为被普遍证明清除根管碎屑优于声波和单独冲洗液冲洗而研究较多。超声与化学冲洗结合已经被证明可大大增长根管消毒的效果,详细感化机制尚未完全明白,重要有空穴效应、微声流效应、化学效应、热效应等概念,空穴效应和微声流效应被认为是超声灭菌的重要机制。超声荡洗结合化学冲洗的办法能更好地节制根管感染,增进构造愈合。

    4.3 激光

    目前CO2、Nd:YAG、二极管及铒激光等技术已经获得较好的临床疗效,此中Nd:YAG激光在抗菌机能上表示优越,研究至多。激光重要颠末过程热效应破坏细菌细胞壁布局发挥灭菌感化,对革兰阳性菌的杀灭感化更佳。当激光与次氯酸钠等冲洗液联用时,可以或许或许颠末过程二次空穴效应和震荡感化增进次氯酸钠向牙本质小管层的渗透,从而增强根管消毒感化。有研究证实激光对根管根尖1/3的细菌生物膜有较好的清理感化。别的,有研究表明光活化消毒(photo-activated disinfection,PAD)、抗菌光能源疗法(anti-microbial photodynamic therapy,APDT)、臭氧等多种清理措施能增强感染节制效果。

    除人为削减感染因素,还应注意防止向根管内带入更多细菌构成“医源性根管感染”,建议全程应用橡皮障隔离,诊间对峙优越的冠封闭,可实痹长诊间封药的光阴和次数。根管治疗的中央在于实现感染节制偏向,而对准备成形的物理偏向不应做过量请求,与传统概念制的是,感染节制偏向是树立在尽量削减根管内微生物的生物学概念之上的,而不再单纯夸大物理成形偏向,即成形只作为实现感染节制的手腕之一。

    目前统统器械均无法对根管行彻底清创,也没有临床证据及共识表明何种技术或器械的计划或范例具有显著优越性。实际操纵中还存在很多不确定因素,需考虑根管弯曲度、剩余牙本质厚度、牙体抗折机能等因素,不能盲目追求完全去除感染牙本质层厚度,可颠末过程物理切削联用多种清理消毒措施来增强感染节制。

    操纵前应正确评估根管感染品级,选用正当感染节制计划,力图在感染节制条件下实现微创治疗,最大限度保留牙体构造;高品级根管感染重,较难实现感染节制,在权衡与评估剩余牙体构造量后应适当增强准备成形手腕(采纳更大的根尖和锥度准备),并强烈建议有条件者采取尽量多的清理措施增强根管消毒;而对有复杂或分外解剖布局的根管体系,可采取传统锉与SAF、XPF、XPS等新型镍钛锉结合应用的结合技术来节制难准备区的感染。可懂得为感染节制偏向是成形手腕和清理措施之和,即感染节制偏向=切削成形手腕+清理措施,应视患牙详细环境用制的成形与清理措施,只要最终这些手腕之和足以实现感染节制即可。

    本文初次根据根管感染品级提出制感染状况根管在准备过程中的感染节制计划。被抉择感染节制措施时应提前评估根管感染品级,以抉择相应的感染节制计划。详细为:Ⅰ级根管与Ⅱ级根管分离为洁净根管和非感染根管,感染节制难度低,重点在于防止向根管内带入新的细菌,治疗过程中应橡皮细离预防口腔细菌感染根管,机械器械准备仅需基本成形根管,称心冲洗与充填请求即可;Ⅲ级和Ⅳ级根管为感染根管,根管深部已受感染,并可能伴尖周构造轻微感染,细菌可能已经以生物膜情势存在且致病力强于游离细菌,不只应橡皮细离以防加重根管感染,还应大批冲洗根管,可另适当增长冲洗液浓度和(或)采取超声荡洗等措施增强感染节制;严重感染根管感染规模超出根管体系自己,细菌数目庞大,种类复杂,细菌及其代谢产品可渗透至牙本质小管深部,且细菌多以生物膜情势存在,对冲洗液及抗菌药物的敏感性低,耐药性强,感染节制难度极大。应采取细浓度的冲洗液或多种冲洗液交替应用和超声、激光等消毒措施,可“轻微过取切削准备,即适当加大准备器械的号数和锥度,充足采取机械成形结合化学、超声及激光等辅助手腕离开达清理根管、节制感染的偏向。

    综上所述,根管治疗中应该越谥感染偏向为主,影响感染节制的四大重要因素重要是根管体系解剖状态、根管感染程度、根管成形过程中的物理切削和清理措施的抉择。正确评估根管感染品级后,应结合患牙实际环境(如根管感染品级、弯曲度、剩余牙本质厚度等)抉择分歧强度组合的感染节制措施。总之,品级越高的根管感染越严重,感染节制难度越大,需去除的感染牙本质层更厚,对根管准备和消毒的请求更高。本文对付根管感染程度的分级和各品级根管感染措施计划的建议不行防止地带有一定的主观性和经验性,因此,仅能作为根管感染的分级与节制计划的参考和提醒,最终操纵指南仍依赖于未来大批的临床随机对照试验的研究结果。尽管如斯,临床医生都应知道目前根管准备面对这四大挑衅,分歧根管的感染程分歧,根管准备操纵的中央应在于感染节制偏向,并在实际临床环境中加以利用。

编辑: 陆美凤

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